實(shí)施行政強(qiáng)制措施現(xiàn)場(chǎng)筆錄

時(shí)間：       年      月     日     時(shí)     分至     時(shí)     分

地點(diǎn)：                                     記錄人：        

執(zhí)法人員及執(zhí)法證件號(hào)碼：                、                  

當(dāng)事人姓名（名稱）：             法定代表人或負(fù)責(zé)人：       

地址：                          聯(lián)系電話：                  

見證人：               證件名稱及號(hào)碼：                           

單位或住址：                           聯(lián)系電話：              

現(xiàn)場(chǎng)情況及告知事項(xiàng)：  （參加人員情況，執(zhí)法人員出示證件、表明身份的記錄，標(biāo)的物情況，通知當(dāng)事人到場(chǎng)及當(dāng)事人是否到場(chǎng)情況，當(dāng)場(chǎng)告知當(dāng)事人采取行政強(qiáng)制措施的理由、依據(jù)以及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利、救濟(jì)途徑及義務(wù)等。）                                    

當(dāng)事人簽名：                              年    月    日

見證人簽名：                              年    月    日

執(zhí)法人員簽名：            、              年    月    日

                     共  頁      第  頁

當(dāng)事人的陳述、申辯：                                        

現(xiàn)場(chǎng)處理情況：  （現(xiàn)場(chǎng)處理經(jīng)過，對(duì)當(dāng)事人陳述、申辯意見的裁量理由，實(shí)施行政強(qiáng)制措施的過程、采取的方式方法及結(jié)果等內(nèi)容）                                                           

當(dāng)事人簽名：                              年    月    日

見證人簽名：                              年    月    日

執(zhí)法人員簽名：            、              年    月    日

                     共  頁      第  頁