舉報(bào)案由

舉報(bào)類(lèi)別

舉報(bào)時(shí)間

年   月   日   時(shí)   分

舉報(bào)方式

舉報(bào)人

信息

姓名（名稱(chēng)）

性   別 

聯(lián)系電話

電子郵件

通訊地址

是否要求回復(fù)

□是    □否

被舉報(bào)人信息

姓名(名稱(chēng))

聯(lián)系方式

地    址

接報(bào)人

舉報(bào)內(nèi)容及      初步證據(jù)

接報(bào)人

意見(jiàn)

                 簽  名：      年   月   日

執(zhí)法部門(mén)

意見(jiàn)

簽  名：      年   月   日

回復(fù)情況

                 簽  名：      年   月   日

附件

（書(shū)面舉報(bào)材料或相關(guān)證據(jù)等）

備注