申請(qǐng)人基本情況

姓名

案由

申請(qǐng)日期

  文化程度

□文盲  □小學(xué)  □中學(xué)  □大專以上

人群類別

（可重復(fù)交叉） 

□女性  □未成年人 □殘疾人    □老年人（60歲以上）

□農(nóng)民  □農(nóng)民工   □少數(shù)民族  □軍人軍屬        

□一般貧困者       □外國(guó)籍人或無(wú)國(guó)籍人 

□其他（注明）                           

經(jīng)濟(jì)狀況

是否符合法律援助經(jīng)濟(jì)困難標(biāo)準(zhǔn)

 □是    □否

案件來(lái)源

□當(dāng)事人直接申請(qǐng) 

□轉(zhuǎn)交申請(qǐng)（□人民法院□人民檢察院□公安機(jī)關(guān)□監(jiān)獄□看守所□勞動(dòng)教養(yǎng)管理所□強(qiáng)制隔離戒毒所）

□其他來(lái)源（注明）                 

申請(qǐng)事項(xiàng)

□刑事案件

□請(qǐng)求國(guó)家賠償  

□請(qǐng)求給予最低生活保障待遇或社會(huì)保險(xiǎn)待遇  

□請(qǐng)求發(fā)給撫恤金、救濟(jì)金   

□請(qǐng)求給付贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi) 

□請(qǐng)求支付勞動(dòng)報(bào)酬   □主張因見(jiàn)義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益 

□工傷  □交通事故   □醫(yī)療糾紛  

□婚姻家庭（不含請(qǐng)求給付贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)） 

□其他（注明）                 

申請(qǐng)事項(xiàng)所處階段

□尚未進(jìn)入法律程序  

□偵查  

□審查起訴   

□訴訟（□一審 □二審 □審判監(jiān)督程序）  

□仲裁  □調(diào)解   

□行政處理   □行政復(fù)議   □國(guó)家賠償

□死刑復(fù)核

□申訴

□執(zhí)行

案件概況

審查意見(jiàn) 

                                                簽字：

                                                年    月    日：

審批意見(jiàn)

                                         簽字：

                                                年    月    日：