行政處罰事先告知書

　　　　　　　　　　　　文號

                    ：

    你(單位)　　　                             　　　　　　　　　　　　　　　   

                                                              的行為，違反了    

                                                     的規(guī)定，依據                                                                                

的規(guī)定，本機關擬對你(單位)作出                                                  

                                                       的行政處罰。

根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條和第三十二條規(guī)定，你（單位）享有對此進行陳述和申辯的權利�？稍�      年      月    日前到                       

                           進行陳述和申辯。

□根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條第一款規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽證的權利。如你（單位）要求聽證，應當在收到本通知后3日內提出申請。逾期視為放棄聽證。（在□內打“√”的為當事人享有該權利。）

聯(lián)系電話：                         聯(lián) 系 人：

地    址：                         郵政編碼：

當事人意見記錄：

當事人簽名：                    　           　  衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章

  　　　　　 　年   月    日           　                年   月    日  

備注：本告知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當事人。