證據(jù)先行登記保存決定書

                                                    文號

                   ：

根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你(單位)下列物品作為證據(jù)以                                　　　方式，從　  年　  月　  日至　  年　  月　  日，在　　　　　　　　　　　　　

　　　　　                           　　　　進(jìn)行登記保存。

　　登記保存的物品清單如下：

以上證據(jù)在保存的期限內(nèi)應(yīng)當(dāng)妥為保管，未經(jīng)本機(jī)關(guān)同意，不得銷毀或轉(zhuǎn)移。

當(dāng)事人簽收：                             衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)名稱并蓋章

年  月  日                         年  　月　  日   

備注：本決定書一式二聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交當(dāng)事人。