編號：

現(xiàn) 場 筆 錄       

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當(dāng)事人：

檢查機關(guān)：

檢查時間：        年     月     日      時     分至     時     分

檢查地點：

衛(wèi)生監(jiān)督員示證檢查，執(zhí)法證件號碼：             、             。

檢查記錄：

   當(dāng)事人簽名：　　　　　        衛(wèi)生監(jiān)督員簽名                      

            年   月   日　　　　　　    　　　   年　　月　　日                                                   

中華人民共和國衛(wèi)生部制定