編號(hào)：

 產(chǎn)品樣品采樣記錄       

被采樣人：                             采樣地址：                                        采樣方法：

采樣時(shí)間          年       月     日      時(shí)             采樣目的：                          

被采樣人簽名：   　　　      　　      采樣人簽名　　　　　　　　　　　　　　　            衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)并蓋章                                                                                                                                

年   月 　 日             　　　　                     　　　      　　         年　　　月　　　日

備注：本記錄一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被采樣人，第三聯(lián)隨樣品送檢。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定