申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
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職工姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
年 月 日 | |
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身份證號碼 |
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聯(lián)系電話 |
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家庭地址 |
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郵政編碼 |
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工作單位 |
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聯(lián)系電話 |
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單位地址 |
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郵政編碼 |
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職業(yè)、工種或工作崗位 |
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參加工作時間 |
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事故時間、地點及主要原因 |
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診斷時間 |
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受傷害部位 |
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職業(yè)病名稱 |
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接觸職業(yè)病 危害崗位 |
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接觸職業(yè)病 危害時間 |
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受傷害經(jīng)過簡述（可附頁） |
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申請事項： 申請人簽字： 年 月 日 | ||||||
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用人單位意見： 經(jīng)辦人簽字 （公章） 年 月 日 | ||||||
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社 會 保 險 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 |
經(jīng)辦人簽字： 年月 日 | |||||
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負(fù)責(zé)人簽字：
（公章） 年 月 日 | ||||||
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備注： | ||||||
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。ㄒ唬┞毠に劳龅�，提交死亡證明；
�。ǘ┰诠ぷ鲿r間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
�。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
�。ㄋ模┥舷掳嗤局校艿椒潜救酥饕�(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；
�。┰趽岆U救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
�。ㄆ撸⿲儆谝驊�(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
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