申請(qǐng)人______________________________（寫(xiě)明姓名或名稱(chēng)、住所地等基本情況）。

請(qǐng)求事項(xiàng)____________________（要求設(shè)立海事賠償責(zé)任限制基金的數(shù)額）。

　　請(qǐng)求理由：本申請(qǐng)人所屬（或承租、經(jīng)營(yíng)、承保）的_____________（寫(xiě)明船籍、船名等船舶基本情況），于_____年____月____日____時(shí)____分在__________（寫(xiě)明港口或海域名稱(chēng)及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故（或申請(qǐng)人是救助人的，寫(xiě)成“本申請(qǐng)人于_____年_____月___日_____時(shí)____分在______＜寫(xiě)明港口或海域名稱(chēng)及其經(jīng)緯度＞在救助______＜寫(xiě)明船籍、船名等船舶基本情況>時(shí)發(fā)生海損事故”＞，已給下列利害關(guān)系人造成經(jīng)濟(jì)損失_____（寫(xiě)明已知的利害關(guān)系人的名稱(chēng)、地址和通訊方法）

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)海事訴訟特別程序法》第一百零一條的規(guī)定，特提出設(shè)立海事賠償責(zé)任限制基金申請(qǐng)。

此致

中華人民共和國(guó)____海事法院

附：______________（相關(guān)證據(jù)材料）。

申請(qǐng)人__________（簽章）

_____年______月_______日