附件1

收養(yǎng)登記申請書

年   月   日

收養(yǎng)登記申請

收養(yǎng)目的：

不遺棄不虐待被收養(yǎng)人和撫育被收養(yǎng)人健康成長的保證：

   
其他有關(guān)事項：

本人申請內(nèi)容完全真實，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。

收養(yǎng)人簽名                  收養(yǎng)人簽名           

        年     月    日             年     月    日

收養(yǎng)人情況

姓    名 （男）                （女）
出生日期  
身份證件號  
國    籍  
民    族  
職    業(yè)  
文化程度  
工作單位  
健康狀況  
婚姻狀況  
子女情況 親生子女（男）  個（女）  個繼 子 女（男）  個（女）  個養(yǎng) 子 女（男）  個（女）  個 親生子女（男）  個（女）  個繼 子 女（男）  個（女）  個養(yǎng) 子 女（男）  個（女）  個
家庭年收入 
住     址 
聯(lián)系收養(yǎng)的收養(yǎng)組織名稱 

送養(yǎng)人情況（1）

社會福利機(jī)構(gòu)名稱 
單位地址 
聯(lián)系電話 
法定代表人姓名 
經(jīng)辦人姓名                       （男/女）
經(jīng)辦人身份證件號 
經(jīng)辦人職務(wù) 
送養(yǎng)機(jī)構(gòu)的意見 （填寫是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見和同意委托本機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人辦理送養(yǎng)的意見）送養(yǎng)機(jī)構(gòu)公章 送養(yǎng)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名：
社會福利機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)主管機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽名、蓋章                     年     月    日

貼法定代表人身份證件復(fù)印件            貼經(jīng)辦人照片

送養(yǎng)人情況（2）

姓    名 （男）                （女）
出生日期  
身份證件號  
國    籍  
民    族  
職    業(yè)  
文化程度  
工作單位  
健康狀況  
婚姻狀況  
住    址  
送養(yǎng)人與被收養(yǎng)人關(guān)系  
送養(yǎng)人的意見 （填寫送養(yǎng)原因和是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見）送養(yǎng)人簽名         送養(yǎng)人簽名

貼送養(yǎng)人照片

被收養(yǎng)人情況（1）

姓    名                       （男/女）
被收養(yǎng)后改名為 
出生日期 
身份證件號 
國    籍 
民    族 
職    業(yè) 
文化程度 
工作單位 
健康狀況 
婚姻狀況 
被收養(yǎng)前的戶籍地或者撿拾地 
身份類別 （填寫：“孤兒”、“社會福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“非社會福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養(yǎng)的子女”、“繼子女”。收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女，應(yīng)寫明具體親屬關(guān)系。）

被收養(yǎng)人情況（2）

年滿10周歲被收養(yǎng)人對收養(yǎng)登記的意見 簽名
未滿10周歲被收養(yǎng)人按手（足）印 

收養(yǎng)登記詢問筆錄

詢問時間：              詢問地點(diǎn)：             
詢問人：                被詢問人：             
記錄人：              
詢問內(nèi)容：

收養(yǎng)登記調(diào)查記錄

調(diào)查時間：              調(diào)查地點(diǎn)：             
調(diào)查人：                被調(diào)查人：             
記錄人：              
調(diào)查內(nèi)容：