法院訴訟文書樣式５９ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事調(diào)解書 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�。ā痢痢痢粒�×民終字第××號(hào) 
　　上訴人（原審××）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　被上訴人（原審××）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　�。ó�(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與二審維持原判或者改 
判用的民事判決書樣式相同。） 
　　案由：…… 
　　上訴人×××不服××××人民法院（××××）×民初字第××號(hào)民事判決， 
向本院提起上訴，請(qǐng)求……（寫明上訴請(qǐng)求）。 
　　……（寫明案件的事實(shí)）。 
　　本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議： 
　　……（寫明協(xié)議內(nèi)容）。 
　　……（寫明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)）。 
　　上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。 
　　本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長(zhǎng)　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�。ㄔ河。� 
　　本件與原本核對(duì)無(wú)異 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員　×××