法院訴訟文書樣式７８ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事裁定書 
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×督字第××號(hào) 
　　申請(qǐng)人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　被申請(qǐng)人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　申請(qǐng)人×××于××××年××月××日向本院提出支付令的申請(qǐng)。本院受理 
后，經(jīng)審查認(rèn)為，……（寫明申請(qǐng)不成立的理由）。依照《中華人民共和國民事訴 
訟法》第一百九十一條第一款的規(guī)定，裁定如下： 
　　駁回×××的支付令申請(qǐng)。 
　　本案受理費(fèi)用××元，由申請(qǐng)人×××承擔(dān)。 
　　本裁定為終審裁定。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　�。ㄔ河。� 
　　本件與原本核對(duì)無異 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員　×××