經(jīng)濟(jì)合同糾紛仲裁申請書 
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┃　申　│　名　　稱　│　　　　　　│　被　│　名　　稱　│　　　　　┃　　 
┃　訴　├──────┼──────┤　訴　├──────┼─────┨ 
┃　方　│　地　　址　│　　　　　　│　方　│　地　　址　│　　　　　┃　　　 
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┃　代　│　姓　　名　│　　　　　　│　代　│　姓　　名　│　　　　　┃　　　 
┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨ 
┃　人　│　職　　務(wù)　│　　　　　　│　人　│　職　　務(wù)　│　　　　　┃　　　 
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┃　合同名稱、編號　　│　　　　　　│　　　簽訂日期　　　│　　　　　┃　　　 
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┃　鑒　證　編　號　　│　　　　　　│　　　鑒證機(jī)關(guān)　　　│　　　　　┃　　　 
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┃　　是否經(jīng)過調(diào)解　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ 
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┃糾紛的原因及其經(jīng)過：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　 
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ 
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┃申訴的理由和要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ 
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ 
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┃證據(jù)、證人姓名和住址：　　　　　　　　　　　原訴方：　�。ㄉw章）　　┃ 
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　 
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　┃ 
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┃仲裁機(jī)關(guān)│　　　　　　　　　　　　│仲裁機(jī)關(guān)│　　　　　　　　　　　┃ 
┃收到申請│　　　　　　　　　　　　│對受理此│　　　　�。ㄉw章）　　┃ 
┃時(shí)間、收│　　　　　　　　　　　　│案的意見│　　　　　　　　　　　┃　 
┃到人　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　年　　月　　日　┃ 
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頒布單位：國家工商管理局 
頒布日期：１９８６