申請(qǐng)人：（寫明名稱、國籍、地址等） 
法定代表人：（寫明姓名和職務(wù)） 
被申請(qǐng)人：（同上） 
　　被申請(qǐng)人所屬（寫明船籍和船名），因┈（寫明請(qǐng)求保全的理由），造成申請(qǐng)人損失（寫明損失的實(shí)況）�，F(xiàn)被申請(qǐng)人的船舶停泊在中華人民共和國　　　　　　　　港。特申請(qǐng)你院予以扣押，責(zé)令被申請(qǐng)人提供擔(dān)保。
    申請(qǐng)人提供                                擔(dān)保。如因申請(qǐng)人的申請(qǐng)錯(cuò)誤，致使被申請(qǐng)人因財(cái)產(chǎn)保全遭受損失，由申請(qǐng)人承擔(dān)賠償責(zé)任。 
                       此致 
　　 中華人民共和國　　海事法院
 
附件：（具有海事請(qǐng)求權(quán)的證明） 
　　　　　　　　　　　　　　　　                         
                                                            申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 
                                                             (公章)