反訴人：（本訴被告人）基本情況 
被反訴人：（本訴自訴人）基本情況 
反訴請(qǐng)求： 
　　·····（寫明追究被反訴人的刑事責(zé)任） 
事實(shí)與理由： 
　　·····（寫明被反訴人犯罪行為的時(shí)間、地點(diǎn)、手段、情節(jié)和危害后果等案件情況。要針對(duì)案情，根據(jù)法律規(guī)定和政策精神及犯罪構(gòu)成原理，分析被反訴人行為的性質(zhì)，說明應(yīng)該如何處理） 
證據(jù)來源： 
　　····（證明被反訴人犯罪的證據(jù)名稱、件數(shù)等） 
此致 
　　　　ΧΧ人民法院 
附：本反訴狀副本　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日