（）ХХ字第ХХ號(hào) 
　　茲證明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ縣ХХ鄉(xiāng)ХХ村）于ХХ年Х月Х日來到我處，在我的面前，在前面的贈(zèng)與書上簽名（蓋章或按手印）。 
　　ХХХ的贈(zèng)與行為符合〈中華人民共和國民法通則〉第五十五條的規(guī)定。

 
　　　　　　　                     　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　　　                             　公證員（簽名） 
　　　　　　　　　                             ХХ年Х月Х日