申請(qǐng)人：（基本情況）.　 
法定代表人姓名：　　　　　　 職務(wù)： 
委托代理人姓名：　　住址：　電話：　單位： 
請(qǐng)求事項(xiàng)：承認(rèn)Χ國(guó)ΧΧ法院Χ年Χ月Χ日的ΧΧ判決在中華人民共和國(guó)領(lǐng)域內(nèi)具有法律效力。 
事實(shí)與理由：（寫明案件的起因及最后判決結(jié)果） 
　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第267條的規(guī)定和最高人民法院《關(guān)于中國(guó)公民申請(qǐng)承認(rèn)外國(guó)法院ΧΧΧΧ問題的規(guī)定》，現(xiàn)向你院提出上述請(qǐng)求，請(qǐng)依法裁定。 
　　證據(jù)： 
1、　　Χ國(guó)ΧΧ法院Χ年Χ月Χ日ΧΧΧΧ判決書副本及中文譯本各一份； 
2、　　Χ國(guó)ΧΧ法院寄給申請(qǐng)人的出庭傳票及中文譯本各一份； 
　　　　此致 
　　　　Χ省ΧΧ市　　中級(jí)人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日