國家賠償申請書
（向人民法院申請國家賠償用）

賠償請求人：……（寫明姓名或名稱等基本情況）。

賠償義務機關：……（寫明名稱、住所地）。

法定代表人：……（寫明姓名、職務）。

×××（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償案由），申請×××（被申請人民法院名稱）……（申請國家賠償的具體要求）。

……（事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的法律依據等）。

此致

×××人民法院

附：……（有關法律文書及證明材料目錄）

賠償請求人×××（簽名或蓋章）

××××年××月××日

制作說明

一、本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時使用。

二、賠償請求人是自然人的，寫明其姓名、性別、有效身份證件號碼（包括身份證號、軍官證號、護照號等）、民族、職業(yè)（或工作單位和職務）、住址、送達地址、聯系電話；有別名或者曾用名，應在姓名之后用括號標明。賠償請求人是法人的，寫明其名稱、住所地，并寫明法定代表人的姓名和職務、聯系電話。賠償請求人是依法成立的不具備法人資格的其他組織的，寫明其名稱和住所地，并寫明負責人姓名和職務、聯系電話。賠償請求人有法定代理人，應寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務）及住址、聯系電話。賠償請求人有委托代理人的，應寫明其姓名、性別、職業(yè)（或工作單位和職務）及住址、聯系電話。

三、用A4紙打印或書寫，書寫時應字跡清楚，不要使用鉛筆、圓珠筆或者紅色、純藍色墨水等易褪色不易長期保存的工具材料書寫。

四、“附：有關法律文書及證明材料目錄”根據具體情況分別列項標注，附件目錄應與提交的有關法律文書及證明材料相符。